Les leucémies sont des hémopathies malignes caractérisées par une prolifération clonale de cellules précurseurs hématopoïétiques. Ils sont classés selon la lignée des cellules impliquées (myéloïde ou lymphoïde) et l’évolution clinique (aiguë – progression rapide ou chronique – progression indolente). Le diagnostic en laboratoire intègre l’examen CBC, frottis sanguin périphérique, moelle osseuse, la cytométrie en flux et les études cytogénétiques/moléculaires.
Leucémie myéloïde aiguë (LAM)
La LMA est la leucémie aiguë la plus courante chez l’adulte (âge médian 68 ans), caractérisée par une expansion clonale de blastes myéloïdes dans la moelle osseuse ou dans le sang. Les blastes doivent représenter ≥ 20 % de cellules nucléées dans le sang ou la moelle osseuse, à l’exception d’anomalies génétiques récurrentes spécifiques (t(15 ; 17), t(8 ;21), inv(16), t(9;11)) qui définissent la LMA quel que soit le pourcentage de blastes. Le CBC montre généralement une anémie, une thrombocytopénie et une numération leucocytaire variable (leucopénie à leucocytose marquée). Des blastes sont présentes sur le frottis sanguin dans la plupart des cas. Colorations cytochimiques : la myéloperoxydase (MPO) et le noir Soudan B sont positifs dans les blastes myéloïdes (≥ 3 % positifs). La positivité de l’estérase non spécifique (NSE) inhibée par le fluorure est caractéristique de la différenciation monocytaire. La cytométrie en flux montre une positivité pour CD13, CD33, CD117 et MPO, avec une expression variable de CD34, HLA-DR, CD11b et CD14.
La classification de l’OMS inclut les LMA avec anomalies génétiques récurrentes (t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17), t(9;11), t(6;9), inv(3)/t(3;3), t(1;22), mutation NPM1, mutation biallélique CEBPA, réarrangement KMT2A), les LMA avec modifications liées à la myélodysplasie, les LMA liées au traitement, les LMA non autrement spécifié (sous-types M0 à M7 par FAB) et sarcome myéloïde (tumeur extramédullaire des blastes). La leucémie promyélocytaire aiguë (APL, t(15;17) PML-RARA) est une urgence médicale en raison du risque de CIVD et nécessite un traitement urgent par ATRA.
Leucémie lymphoblastique aiguë (LAL)
La LAL est la tumeur maligne infantile la plus courante (incidence maximale entre 2 et 5 ans), mais elle survient également chez les adultes. La LAL-B représente environ 75 % des cas pédiatriques et 80 % des cas adultes. La T-ALL représente 15 à 20 % des cas pédiatriques et 25 % des cas adultes et se présente plus fréquemment avec une masse médiastinale. Le CBC est variable : le nombre de globules blancs peut être faible, normal ou nettement élevé. Blastes dans le sang ou la moelle osseuse ≥ 20 % (≥ 25 % selon les anciens critères FAB). Cytométrie en flux : B-ALL est positif pour CD19, CD22, CD79a, PAX5 et TdT ; avec des marqueurs immatures (CD34, CD10) variant selon le sous-type. T-ALL est positif pour CD3, CD7, CD2, CD5 et TdT cytoplasmiques. Les sous-groupes cytogénétiques portent des pronostics distincts : l’hyperdiploïdie (> 50 chromosomes) et t(12;21) ETV6-RUNX1 sont favorables ; l’hypodiploïdie, les réarrangements t(9;22) BCR-ABL1 (Ph+), KMT2A et iAMP21 sont à haut risque.
Leucémie myéloïde chronique (LMC)
La LMC est une tumeur myéloproliférative provoquée par la protéine de fusion BCR-ABL1 (chromosome de Philadelphie, t(9;22)). Il comporte trois phases. Phase chronique (85 à 90 % au moment du diagnostic) : leucocytose (leucocytose (leucocytes souvent > 50 × 10⁹/L, peut dépasser 500), avec un spectre complet de maturation myéloïde (neutrophiles segmentés, bandes, métamyélocytes, myélocytes, promyélocytes et rares blastes). La basophilie et l’éosinophilie sont caractéristiques. Les plaquettes sont normales ou augmentées. Le score LAP est faible. Phase accélérée : augmentation du nombre de blastes (10 à 19 %), augmentation de la basophilie, des cytopénies et de l’évolution clonale. Phase explosive : explosions ≥ 20 %, ressemblant à AML ou ALL. Le diagnostic est confirmé par la détection de BCR-ABL1 par FISH ou PCR. Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (imatinib, dasatinib, nilotinib) obtiennent des réponses moléculaires profondes, et la surveillance du MRD par PCR quantitative est la norme de soins.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
La LLC est la leucémie la plus courante chez l’adulte dans les pays occidentaux (âge médian 72 ans), caractérisée par une expansion clonale de lymphocytes B CD5+ matures. Le diagnostic nécessite ≥ 5 × 10⁹/L de lymphocytes B clonaux dans le sang persistant pendant > 3 mois. Le frottis sanguin montre de petits lymphocytes avec un cytoplasme maigre, une chromatine agglomérée (noyaux de ballon de football) et des cellules maculées (cellules brisées, un artefact caractéristique de la préparation des lames). Le CBC montre une lymphocytose avec une anémie variable et une thrombocytopénie (infiltration médullaire progressive ou cytopénies auto-immunes). Cytométrie en flux : CD5+, CD19+, CD23+, CD20 (dim), immunoglobuline de surface (dim). La LLC est mise en scène par les systèmes Rai ou Binet. La lymphocytose monoclonale à cellules B (MBL) est un état précurseur avec < 5 × 10⁹/L de cellules B clonales et aucune cytopénie. La transformation de Richter (5 à 10 % des LLC) se transforme en lymphome agressif à grandes cellules B de mauvais pronostic.
Flux de travail de diagnostic
Lorsque des blastes sont détectées sur le frottis sanguin ou que des indicateurs de CBC indiquent des cellules anormales, les tests réflexes comprennent la cytométrie en flux et la cytogénétique. La distinction entre AML et ALL est essentielle car le traitement diffère fondamentalement. Les colorations cytochimiques (MPO, NSE, PAS) permettent une attribution préliminaire rapide de la lignée en attendant la cytométrie en flux. Le délai d’exécution de la cytométrie en flux est généralement de 24 à 48 heures, avec des résultats cytogénétiques/FISH en 2 à 7 jours et des résultats moléculaires en 5 à 14 jours. L’intégration de toutes les modalités est essentielle pour la classification et la planification du traitement de l’OMS.
