Les lymphomes sont un groupe hétérogène de tumeurs malignes lymphoïdes qui surviennent principalement dans les ganglions lymphatiques ou les tissus lymphoïdes extraganglionnaires. Ils sont largement classés en lymphome hodgkinien (LH, ~ 10 %) et lymphome non hodgkinien (LNH, ~ 90 %), ce dernier comprenant plus de 60 entités distinctes selon la classification de l’OMS. Le laboratoire joue un rôle clé à travers l’évaluation morphologique, l’immunophénotypage (cytométrie en flux et immunohistochimie) et les études moléculaires.
### Aperçu du classement
La classification OMS des néoplasmes lymphoïdes classe les lymphomes selon leur origine cellulaire : néoplasmes matures à cellules B (les plus courants), néoplasmes matures à cellules T et NK et lymphome hodgkinien. Chaque entité est définie par une combinaison de morphologie, d’immunophénotype, de caractéristiques génétiques et de présentation clinique. Le sang périphérique peut être impliqué dans certains lymphomes (phase leucémique), mais le diagnostic définitif nécessite généralement une biopsie des ganglions lymphatiques ou des tissus extraganglionnaires.
Lymphome hodgkinien
Le lymphome hodgkinien est caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg (RS) et de leurs variantes dans un microenvironnement inflammatoire caractéristique. Les cellules RS sont grandes avec des noyaux bilobés ou multilobés, des nucléoles proéminents (apparence en œil de hibou) et un cytoplasme abondant, positif pour CD15 et CD30, avec CD45 (LCA) faible ou absent. Le fond est composé de lymphocytes T, d’éosinophiles, de plasmocytes, d’histiocytes et de fibroblastes. Le lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire exprime des marqueurs de cellules B (CD20, CD79a) et est dépourvu de CD15/CD30, avec des cellules pop-corn (cellules LP) au lieu des cellules RS classiques.
La sclérose nodulaire (70 % des LH) est le sous-type le plus courant, se manifestant par une masse médiastinale chez les jeunes adultes, avec des cellules lacunaires et une sclérose des bandes de collagène. Une cellularité mixte (20 à 25 %) se produit chez les patients âgés et dans le VIH, avec des cellules RS classiques dans un contexte inflammatoire mixte. Riche en lymphocytes (< 5 %), il présente de rares cellules RS avec des lymphocytes abondants. La déplétion lymphocytaire (< 1 %) est agressive, avec de nombreuses cellules RS et peu de lymphocytes, associée au VIH et à un mauvais pronostic. L’EBV est détecté dans environ 40 % des cas de LH, plus fréquemment dans les cas de cellularité mixte et de maladies associées au VIH.
Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL)
Le DLBCL est le LNH le plus courant (30 à 40 % des cas chez l’adulte), se présentant sous la forme d’une masse ganglionnaire ou extraganglionnaire à croissance rapide. Morphologie : grandes cellules (≥ 2 × lymphocytes normaux) avec noyaux vésiculaires, nucléoles proéminents et cytoplasme basophile, avec effacement diffus de l’architecture. Immunophénotype : CD20+, CD22+, CD79a+, PAX5+ et BCL6+, avec expression variable MUM1/IRF4, BCL2 et MYC. Classification des cellules d’origine (par profilage d’expression génique ou algorithmes IHC) : cellule B du centre germinal (GCB, ~ 50 %, meilleur pronostic) et cellule B activée (ABC, ~ 30 %, pire pronostic). Les réarrangements MYC, BCL2 et/ou BCL6 (lymphome à double ou triple hit) définissent un lymphome à cellules B de haut grade avec un comportement agressif nécessitant une chimiothérapie intensive.
Lymphome folliculaire
Le lymphome folliculaire (FL) est le deuxième LNH le plus courant (20 à 30 %), se présentant généralement par une lymphadénopathie indolore et à progression lente. Morphologie : follicules néoplasiques composés de centrocytes (petites cellules clivées) et de centroblastes (grosses cellules non clivées), classés de 1 à 3 selon le nombre de centroblastes. Immunophénotype : CD20+, CD19+, CD10+, BCL2+, BCL6+, avec immunoglobuline de surface (IgM). Le réarrangement t (14; 18) (q32; q21) IGH-BCL2 est présent dans 85 à 90% des cas, conduisant à l’expression constitutive de BCL2 et à la résistance à l’apoptose. La FL est indolente mais incurable, avec une survie médiane de 8 à 12 ans. La transformation en DLBCL se produit dans 2 à 3 % par an.
Lymphome à cellules du manteau
Le lymphome à cellules du manteau (MCL) est une tumeur mature à cellules B au comportement agressif mais à l’évolution incurable. La lymphocytose et la splénomégalie sont fréquentes. Morphologie : lymphocytes petits à moyens à noyaux irréguliers, parfois avec des variantes blastoïdes ou pléomorphes. Immunophénotype : CD20+, CD5+, cycline D1+, CD23− (la distinguant de la LLC). Le réarrangement t (11; 14) (q13; q32) CCND1-IGH provoque une surexpression de la cycline D1. SOX11 est un marqueur nucléaire sensible pour le MCL négatif à la cycline D1. La mutation TP53 et la morphologie blastoïde sont des caractéristiques à haut risque.
Lymphome de Burkitt
Le lymphome de Burkitt (BL) est un néoplasme à cellules B très agressif, l’une des tumeurs humaines à la croissance la plus rapide, avec trois variantes cliniques : endémique (Afrique équatoriale, tumeurs associées à l’EBV, de la mâchoire ou des os du visage), sporadique (reste du monde, tumeurs abdominales) et associée à l’immunodéficience (VIH). Morphologie : cellules de taille moyenne avec cytoplasme basophile, vacuoles cytoplasmiques (gouttelettes lipidiques) et motif de ciel étoilé (macrophages corporels picotables). La fraction de prolifération du Ki-67 est proche de 100 %. Immunophénotype : CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2− et MYC+. t (8; 14) MYC-IGH est la marque génétique.
Lymphomes à cellules T
Le lymphome périphérique à cellules T, non spécifié ailleurs (PTCL-NOS) est le lymphome à cellules T le plus courant (25 à 30 % des LNH à cellules T), avec une morphologie hétérogène et un comportement agressif. Le lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) exprime CD30 et ALK dans la plupart des cas pédiatriques, avec t(2;5) NPM1-ALK. Le lymphome angio-immunoblastique à cellules T (AITL) se manifeste par une lymphadénopathie généralisée, de la fièvre, une éruption cutanée et une hypergammaglobulinémie polyclonale, avec des blastes B EBV-positifs en arrière-plan. La leucémie/lymphome à cellules T de l’adulte (ATLL) est causée par le HTLV-1, avec des cellules florales caractéristiques sur les frottis sanguins, une hypercalcémie et une évolution agressive.
Diagnostic de laboratoire
L’évaluation initiale en cas de suspicion de lymphome comprend une formule sanguine complète avec différentiel, la LDH sérique (marqueur pronostique) et l’électrophorèse des protéines (dépistage des troubles des plasmocytes). Frottis de sang périphérique peut montrer des cellules de lymphome circulantes (phase leucémique). La biopsie excisionnelle des ganglions lymphatiques est la référence en matière de diagnostic, car la biopsie à l’aiguille fournit un tissu limité pour une caractérisation complète. L’immunohistochimie sur tissus inclus en paraffine fournit le profil immunophénotypique. La cytométrie en flux sur suspensions cellulaires ou aspirations à l’aiguille fine est complémentaire. La cytogénétique et le FISH détectent les réarrangements diagnostiques. Des études moléculaires (PCR pour réarrangement IGH/TCR) confirment la clonalité. L’examen du LCR est réalisé lorsqu’une atteinte du système nerveux central est suspectée.
