Le temps de prothrombine (PT) et le temps de céphaline activée (aPTT) sont les tests de dépistage de la coagulation les plus fréquemment réalisés. Ils évaluent des parties distinctes de la cascade de la coagulation et sont essentiels pour évaluer le risque hémorragique, surveiller le traitement anticoagulant et diagnostiquer les déficits en facteurs de coagulation.

Principe du temps de prothrombine (TP)

Le PT mesure le temps nécessaire à la coagulation du plasma après l’ajout de facteur tissulaire (thromboplastine) et de calcium, activant les voies extrinsèques (facteur tissulaire) et communes. Il est sensible aux déficits en facteur VII (extrinsèque) et en facteurs X, V, prothrombine (II) et fibrinogène (I) dans la voie commune. Le PT est insensible aux déficits des facteurs VIII, IX, XI et XII (voie intrinsèque). La plage normale de PT est d’environ 11 à 14 secondes, variant selon le réactif et l’instrument.

Ratio normalisé international (INR)

L’INR a été développé pour standardiser les résultats de PT dans différents laboratoires et réactifs de thromboplastine. Étant donné que la sensibilité des réactifs de thromboplastine varie (mesurée par l’indice international de sensibilité, ISI), le même PT en quelques secondes peut donner différentes interprétations cliniques. L’INR est calculé comme suit : (PT patient / PT normal moyen) ^ (ISI). L’objectif thérapeutique de l’anticoagulation par la warfarine est généralement de 2,0 à 3,0 (valves cardiaques mécaniques : 2,5 à 3,5). Des moniteurs INR auto-testés sont disponibles pour un usage domestique avec une formation appropriée et une assurance qualité.

Principe du temps de thromboplastine partielle activée (aPTT)

L’aPTT mesure le temps nécessaire à la coagulation du plasma après activation par contact (à l’aide de kaolin, de silice ou d’acide ellagique), ajout de phospholipide (thromboplastine partielle, manque de facteur tissulaire) et de calcium. Cela active les voies intrinsèques et communes. Il est sensible aux déficits en facteurs XII, XI, IX, VIII (intrinsèques) et en facteurs X, V, prothrombine (II) et fibrinogène (I) (fréquent). La plage normale d’aPTT est d’environ 25 à 35 secondes, variant là encore selon le réactif et l’instrument. L’aPTT est moins sensible au déficit en facteur IX qu’au déficit en facteur VIII, donc un aPTT normal n’exclut pas complètement l’hémophilie B.

Causes du PT prolongé

Un allongement isolé du PT suggère un déficit en facteur VII (congénital, maladie du foie, déficit précoce en vitamine K ou effet warfarine). L’allongement combiné du PT et du TCA indique des carences multifactorielles : maladie du foie (altération de la synthèse de tous les facteurs dépendants de la vitamine K et du facteur V), coagulation intravasculaire disséminée (consommation de facteurs et de fibrinogène), carence en vitamine K (facteurs II, VII, IX, X), traitement par warfarine ou carences combinées en facteurs. L’anticoagulant lupique (un anticorps antiphospholipide) peut également prolonger le PT avec certains réactifs sensibles.

Causes de l’aPTT prolongé

La prolongation isolée du TCA présente un large différentiel. Le déficit en facteur VIII (hémophilie A) se manifeste par un TCA prolongé, un temps de TP normal et des symptômes hémorragiques (hémarthroses, hématomes des tissus mous). Le déficit en facteur IX (hémophilie B) est cliniquement identique. Le déficit en facteur XI (hémophilie C) provoque généralement des saignements plus légers, souvent liés à une blessure. La maladie de von Willebrand (un faible vWF réduit la protection contre le facteur VIII) prolonge le TCA dans les cas graves. L’anticoagulant lupique prolonge l’aPTT mais est associé à une thrombose et non à un saignement – distingué du déficit en facteur par une étude de mélange qui ne corrige pas. Le traitement par héparine (héparine non fractionnée) est surveillé par aPTT, avec des plages thérapeutiques calibrées en fonction des taux d’héparine (0,3 à 0,7 UI/mL par anti-Xa). Les déficits en facteurs de contact (facteur XII, prékallicréine, HMWK) provoquent un TCA nettement prolongé sans symptômes hémorragiques.

Etudes de mixage

Lorsque le PT ou l’aPTT est prolongé, une étude de mélange 1:1 avec un pool de plasma normal est réalisée. Une correction immédiate (dans la plage normale) indique un déficit en facteur. Une correction incomplète ou absente suggère la présence d’un inhibiteur (tel qu’un anticoagulant lupique, un inhibiteur du facteur VIII). Une incubation à 37 °C pendant 1 à 2 heures peut mettre en évidence des inhibiteurs dépendant du temps (anticorps anti-facteur VIII). L’étude de mélange guide les dosages ultérieurs de facteurs spécifiques et les dosages d’inhibiteurs (test Bethesda pour les inhibiteurs du facteur VIII).

Variables préanalytiques

La qualité de l’échantillon est essentielle : anticoagulant au citrate (citrate de sodium à 3,2 %, rapport sang/citrate de 9 : 1), ponction veineuse appropriée (bâton propre, pas de contamination par l’héparine), volume de remplissage correct (tubes sous-remplis avec trop de citrate, tubes trop remplis avec moins de citrate), pas d’hémolyse ni de coagulation, centrifugation à 1 500-2 000 g pendant 15 minutes pour le plasma pauvre en plaquettes et test dans les 4 heures (ou congelé à -20°C pour les tests par lots). Un hématocrite élevé (> 55 %) nécessite un ajustement du volume de citrate pour maintenir le rapport plasma/citrate correct. Les échantillons lipémiques ou ictériques peuvent interférer avec les méthodes de détection optique des caillots.

Contexte clinique

Le PT et l’aPTT doivent être interprétés dans le contexte clinique. Un aPTT prolongé chez un patient présentant un saignement suggère une hémophilie ou une maladie de von Willebrand ; chez un patient présentant une thrombose, suggère un anticoagulant lupique. Les tests de coagulation préopératoires de routine ne sont pas recommandés chez les patients asymptomatiques sans antécédents hémorragiques. Une prolongation inattendue nécessite un bilan systématique comprenant des études de mélange, des dosages de facteurs spécifiques, des tests d’anticoagulant lupique et une évaluation du fibrinogène et de la fonction plaquettaire.