Les réactions transfusionnelles sont des événements indésirables associés à l’administration de produits sanguins. Elles vont des urgences bénignes et spontanément résolutives aux urgences mettant la vie en danger. Une reconnaissance rapide, une prise en charge immédiate et des examens de laboratoire approfondis sont essentiels pour la sécurité des patients et pour prévenir les récidives.
Réaction hémolytique transfusionnelle aiguë
La réaction transfusionnelle hémolytique aiguë (AHTR) est la réaction transfusionnelle la plus dangereuse, généralement causée par une incompatibilité ABO (anti-A/anti-B du patient réagissant avec les antigènes des globules rouges du donneur). Le début se produit pendant ou dans les minutes qui suivent la transfusion. Les symptômes comprennent de la fièvre, des frissons, des douleurs au dos/au flanc, une oppression thoracique, une hypotension, des urines foncées (hémoglobinurie) et des saignements diffus (CIVD). Résultats de laboratoire : hémoglobinémie (plasma rose), hémoglobinurie, LDH élevée, faible haptoglobine, test direct à l’antiglobuline (DAT) positif et crossmatch répété positif. La prise en charge consiste en l’arrêt immédiat de la transfusion, la réanimation liquidienne IV, le soutien vasopresseur et le traitement de la CIVD et de l’insuffisance rénale. La prévention repose sur une identification rigoureuse des patients avant la transfusion. L’AHTR a une mortalité de 5 à 10 %.
Réaction transfusionnelle hémolytique retardée
Une réaction transfusionnelle hémolytique retardée (DHTR) survient 2 à 10 jours après la transfusion chez les patients ayant déjà reçu une allo-immunisation et dont le titre d’anticorps était tombé en dessous des niveaux détectables (réponse anamnestique). Les anticorps courants comprennent les anti-Kidd (Jkᵃ, Jkᵇ), les anti-Duffy (Fyᵃ), les anti-E et les anti-K. Les symptômes sont plus légers que ceux de l’AHTR : baisse du taux d’hémoglobine, ictère, fièvre légère et DAT positif (champ mixte). Le dépistage des anticorps devient positif. La direction est solidaire ; la plupart des patients guérissent sans traitement spécifique. La prévention nécessite une tenue minutieuse des registres des anticorps connus et la fourniture de sang antigène négatif.
Réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique
La réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique (FNHTR) est la réaction la plus courante, survenant dans 1 à 3 % des transfusions. Fièvre (≥ 38°C ou augmentation ≥ 1°C) accompagnée de frissons et de frissons pendant ou dans les 4 heures suivant la transfusion. Elle est causée par des cytokines accumulées dans les produits sanguins stockés (en particulier les plaquettes) ou par les anticorps du receveur réagissant avec les leucocytes du donneur. Le diagnostic est un diagnostic d’exclusion : une infection, une hémolyse et une contamination bactérienne doivent être exclues. Prise en charge : arrêter la transfusion, exclure l’hémolyse (inspection visuelle, DAT, haptoglobine), administrer des antipyrétiques. La leucoréduction avant stockage a considérablement réduit l’incidence du FNHTR.
Réactions allergiques et anaphylactiques
De légères réactions allergiques (urticaire, prurit, bouffées vasomotrices) surviennent dans 1 à 3 % des transfusions, provoquées par les anticorps du receveur dirigés contre les protéines plasmatiques du donneur. Ils sont traités en arrêtant temporairement la transfusion et en administrant des antihistaminiques ; la transfusion peut être reprise si les symptômes disparaissent. Les réactions anaphylactiques sévères sont rares (< 1 : 20 000) mais mettent le pronostic vital en danger, se manifestant par une hypotension, un bronchospasme, un angio-œdème et un choc. Les patients présentant un déficit en IgA (qui possèdent des anticorps anti-IgA) sont les plus à risque et nécessitent des produits sanguins lavés ou des unités de donneurs déficientes en IgA. Les produits plasmatiques sont contre-indiqués chez ces patients.
Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion (TRALI)
Le TRALI est la principale cause de mortalité liée aux transfusions. Elle se manifeste par une détresse respiratoire aiguë dans les 6 heures suivant la transfusion : hypoxémie sévère (PaO₂/FiO₂ < 300), infiltrats pulmonaires bilatéraux à la radiographie pulmonaire et aucun signe de surcharge circulatoire (CVP normale, BNP normale). Le TRALI est causé par des anticorps du donneur (anti-HLA, anti-HNA) qui activent les neutrophiles du receveur dans la microvascularisation pulmonaire, provoquant une fuite capillaire. La direction apporte son soutien avec un supplément d’oxygène et une ventilation mécanique si nécessaire. Prévention : recours à des donneurs de plasma exclusivement masculins ou féminins jamais transfusés (réduction des anticorps anti-HLA/HNA). La mortalité est de 5 à 15 %.
Surcharge circulatoire associée à la transfusion (TACO)
TACO présente une détresse respiratoire, une hypertension, une tachycardie et une élévation du BNP pendant ou dans les 6 à 12 heures suivant la transfusion, en raison d’une surcharge du volume circulatoire. Les facteurs de risque comprennent un âge > 70 ans, une insuffisance cardiaque préexistante, une insuffisance rénale et un débit transfusionnel rapide. Prise en charge : arrêt de la transfusion, diurétiques (furosémide), supplément d’oxygène et soins de soutien. Prévention : transfusion à des débits plus lents, utilisation de volumes plus faibles et diurétiques pré-transfusionnels chez les patients à haut risque.
Contamination bactérienne
La contamination bactérienne, notamment des concentrés plaquettaires (conservés à température ambiante), est la complication infectieuse la plus courante de la transfusion. Les symptômes (fièvre, frissons, hypotension, état de choc) apparaissent pendant ou peu de temps après la transfusion. Les organismes à Gram négatif (Serratia, Klebsiella, Pseudomonas, E. coli) et les organismes à Gram positif (Staphylococcus, Bacillus) sont les plus courants. Prise en charge : arrêt immédiat de la transfusion, hémocultures du patient et du produit, antibiotiques à large spectre et support vasopresseur. La détection bactérienne par culture (BacT/ALERT) avec une technologie de libération de négatifs à ce jour et de réduction des agents pathogènes a réduit le risque.
Maladie du greffon contre l’hôte associée aux transfusions (TA-GVHD)
La TA-GVHD est une complication rare mais presque uniformément mortelle dans laquelle les lymphocytes T du donneur se greffent et attaquent les tissus du receveur. Elle se manifeste 1 à 6 semaines après la transfusion avec fièvre, éruption cutanée (maculopapuleuse érythémateuse), diarrhée, hépatite et pancytopénie. Le diagnostic est confirmé par une biopsie cutanée et la détection du chimérisme du donneur (typage HLA). Aucun traitement efficace n’existe ; la prévention par irradiation gamma des produits cellulaires chez les patients à risque est essentielle.
